Tratamento da erisipela

O tratamento da erisipela é exclusivamente médico e consiste, no essencial, na instituição de antibioterapia empírica tendo em conta a epidemiologia desta infecção.

Adicionalmente, devem ser instituídas medidas de carácter geral (repouso com elevação do membro afectado, punção de bolhas sem retirar o tecto de forma a acelerar a re-epitelização, evitar a utilização de anti-sépticos com potencial sensibilizante e de pensos compressivos). A utilização de anti-microbianos tópicos (ácido fusídico a 2% ou sulfadiazina argêntica a 1%) pode ser útil nas formas bolhosas.

Constitui um importante passo na delineação da abordagem terapêutica a avaliação da necessidade de hospitalização.

Complicações associadas a erisipela

Com a instituição de terapêutica adequada a evolução de uma erisipela é geralmente favorável (80%), observando-se apirexia nas 48-72h após início da antibioterapia, seguida pela melhoria progressiva dos sinais locais (geralmente entre 4º e 6º dia) e resolução completa em duas semanas. Nas formas de erisipela bolhosa a evolução pode ser mais lenta, sendo necessário, em média, 20 dias para a completa re-epitelização ser atingida.

As complicações dividem-se em precoces, observadas à data do diagnóstico ou nos primeiros dias de hospitalização, e tardias, do tipo recidiva ou sequelas.

As complicações precoces são raras e a nível local destacam-se o abcesso e/ou necrose (3-12%), cujo reconhecimento é importante por requerer frequentemente tratamento cirúrgico, e a Trombose venosa profunda que, embora rara (2-7,8%), deve ser considerada quando a resposta à antibioterapia não for favorável. Entre as complicações de carácter geral são de referir a toxidermia (5%), a bacteriemia/septicemia (2%) e agravamento de doenças associadas (0,6%): alcoolismo, diabetes, insuficiência renal ou cardíaca.

A taxa de mortalidade é de 0,5% e, na grande maioria dos casos, resulta da descompensação irreversível de patologias crónicas apresentadas pelo doente.

As recidivas representam a complicação tardia mais frequente (25%), sendo responsáveis pela elevada taxa de morbilidade. Alguns estudos apontam a persistência do intertrigo interdigital, o linfedema crónico, a presença de agente que não o estreptococo do grupo A e a terapêutica antibiótica insuficiente como os factores responsáveis.

Prevenção da erisipela

São escassos os trabalhos que estudam o interesse ou a eficácia de eventuais medidas preventivas primárias no contexto das dermo-hipodermites agudas bacterianas. Tratando-se, na actualidade, de uma infecção bacteriana com prognóstico imediato extremamente favorável, a principal preocupação na abordagem de uma erisipela reside no efectivo controlo e tratamento dos factores que condicionam a sua elevada taxa de recidivas (prevenção primária). Em primeiro lugar deve assegurar-se o rigoroso cumprimento do tratamento, estimando-se que a insuficiente duração da antibioterapia é responsável pela recidiva em 65% dos casos.

A redução de peso, o tratamento adequado das patologias cardiovasculares que condicionam linfedema crónico (insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência venosa crónica, etc.) e a identificação e tratamento adequado de soluções de continuidade na pele constituem as medidas a considerar, de acordo com cada caso específico.

A correcta abordagem terapêutica do intertrigo interdigital de etiologia fúngica, infecção com elevada prevalência na população geral, assume particular importância uma vez que a sua erradicação permitiria evitar cerca de 60% das erisipelas. Na grande maioria dos casos a etiologia é dermatofítica e o seu tratamento inclui: medidas de higiene (secagem dos espaços interdigitais, uso de calçado arejado e meias de algodão), eliminação dos reservatórios de dermatófitos (unhas) e tratamento antifúngico tópico ou sistémico.

Por fim, em doentes com múltiplas recidivas, pode estar indicada a instituição de antibioterapia profiláctica (penicilina benzatínica 2.4 UM 3/3 semanas via intramuscular ou eritromicina 250 mg 12/12h via oral). Esta profilaxia deve ser prolongada, dado que o seu efeito é unicamente supressivo.

Medidas para melhorar os sintomas de erisipela

Algumas medidas podem ser tomadas para melhorar os sintomas da erisipela, nomeadamente:

• Repouso 
• Manter as pernas elevadas quando os membros inferiores são acometidos para facilitar o retorno venoso e evitar o agravamento do edema.
• A pele deve ser protegida contra traumas e coçagens, principalmente quando se trata de crianças.
• O uso de luvas é indicado para crianças assim como o corte rente das unhas. 
• Quando há lesões superficiais abertas,usam-se localmente compressas mornas de permanganato de potássio,(1: 8.000),água de Alibour (1: 8) e pomadas de Óxido amarelo de mercúrio a 1% ou de antibióticos(Rifamicina, ácido fucídico).
• O permanganato de potássio é um método seguro porque,além de ser anti-séptico,promove cicatrização mais rápida da lesão. 
• Utilizam-se também bolsas de gelo e compressas frias.A água utilizada deve ser previamente fervida e depois resfriada para evitar uma contaminação ainda mais grave da lesão. 
• Os antibióticos de uso externo devem ser usados com cautela e de acordo com orientação medica.

Imagiologia associada a erisipela

Nos casos de apresentação atípica, em que o diagnóstico diferencial com a Trombose venosa profunda se coloque, pode ser útil a realização de ecodoppler venoso dos membros inferiores. O risco de Trombose venosa profunda é baixo em doentes hospitalizados por erisipela e, na ausência de suspeita clínica documentada, não está indicada a sua pesquisa sistemática através deste exame.

Num estádio inicial da infecção e nas situações em que estejam presentes, na admissão, sinais locais de gravidade (sobretudo necrose e hipostesia) a distinção entre erisipela grave e Fasceíte necrosante pode ser difícil com base exclusiva em critérios clínicos. A ressonância magnética nuclear (RMN) pode ser um exame de extrema utilidade, permitindo a identificação de alterações ao nível do tecido adiposo da hipoderme e fáscias musculares profundas (colecções líquidas, espessamento e captação de contraste). No entanto, a realização de um estudo imagiológico não deve atrasar a atitude cirúrgica, fundamental quando a probabilidade de Fasceíte necrosante é elevada.

Profilaxia de linfangite e erisipela

A recorrência de linfangite e erisipela pode ocorrer em 10% dos pacientes em seis meses e até 30% em três anos, principalmente em portadores de imunodeficiências, idade avançada, déficit nutricional, diabete melito, neoplasias, alcoolismo, toxicômanos, gestação, estase venosa crônica, linfedema e na presença de micoses interdigitais não adequadamente tratadas. Os pacientes devem ser alertados e orientados quanto à profilaxia de novos surtos, já que as infecções de repetição favorecem a evolução para o linfedema e/ou agravamento do mesmo. A profilaxia é baseada na prevenção das infecções, mantendo a integridade da pele ao evitar microtraumas, no controle do edema pelo uso de contenção elástica/inelástica e deminuição da ortostase, no uso de antibioticoterapia sistêmica profilática (penicilina benzatina 1.200.000 U IM a cada 21 dias), cuidados gerais de higiene dos pés (mante-los secos, uso de antimicóticos, palmilhas,....) e indicando vacinas para aumentar a imunidade (Imunoparvum®, BCG, antiestreptocócica). As afecções de partes moles, que afetam o sistema linfático, devem ser cuidadosamente reconhecidas e tratadas, já que as suas complicações podem aumentar a morbimortalidade e causar seqüelas, com a piora da qualidade de vida do paciente.

Diagnóstico da erisipela

O diagnóstico é clínico, pela história e exame físico. Na anamnese, além das queixas, deve se pesquisar viagem a zonas endêmicas, uso de drogas injetáveis e contato com outros agentes químicos. No exame físico devem ser observadas a presença de possíveis portas de entrada, além das lesões detectadas no trajeto linfático e linfonodos regionais, dolorosas e com características inflamatório/infecciosas, que podem passar despercebidas nas linfangites profundas.

Exames laboratoriais: o hemograma pode mostrar alterações sugestivas de infecção bacteriana, viral ou parasitária (eosinofilia); hemocultura, PCR e ASLO positivos, que se normalizam com a cura do paciente. No entanto, quando houver dificuldade de identificar o agente causal, podem ser usados testes sorológicos e biópsias, laminas com colorações especificas e culturas para bactérias e fungos. Apesar do custo, a ressonância nuclear magnética pode ser útil, pois detecta alterações de partes moles, demonstrando a presença e extensão da infecção, como celulite, fasceiíte, miosite, linfadenite e linfangite.

Dermite de contacto associado a erisipela

Surgindo geralmente como complicação da aplicação de medicamentos tópicos (anti-sépticos ou antimicrobianos) no contexto do tratamento de feridas traumáticas ou úlceras crónicas, caracteriza-se, na fase aguda, pela presença de prurido intenso e lesões cutâneas eritemato-vesico-exsudativas de limites imprecisos. Muitas vezes a erisipela e a Dermite de contacto coexistem, sendo necessário uma anamnese e um exame clínico cuidadosos para o diagnóstico correcto.

As demais entidades incluídas no diagnóstico diferencial de erisipela devem ser equacionados num quadro de resposta insatisfatória à terapêutica antibiótica inicial e, em alguns casos, quando na presença de contexto clínico específico.

Trombose venosa profunda associado a erisipela

Dentro das patologias não infecciosas é o diagnóstico diferencial mais frequentemente evocado. A presença de febre elevada associada a placa eritematosa de limites bem definidos, característicos da erisipela, contrasta geralmente com o aspecto pouco inflamatório da Trombose venosa profunda (phlegmasia alba dolens); a presença de linfangite e adenopatia associadas é também menos frequente.

Quadro clinico da erisipela

Classicamente, o quadro clínico de erisipela caracteriza-se por um início súbito, com febre (38,5-40ºC) e arrepios seguido, em 12-24 horas, pelo aparecimento de placa eritematosa (vermelha viva), edematosa, quente e dolorosa, de limites bem definidos e geralmente localizada a um membro inferior. A lesão cutânea é, habitualmente, única e estende-se de forma centrífuga atingindo, em média, 10 a 15 cm no seu maior eixo. Podem observar-se vesículas e bolhas, geralmente flácidas, de conteúdo translúcido e, por vezes, com dimensões significativas (erisipela bolhosa). Podem ocorrer uma discreta púrpura petéquial, mas sem necrose, e, mais raramente, pústulas. A existência de adenopatia dolorosa e linfangite ipsilaterais, embora inconstantes, favorecem o diagnóstico.

Linfangite e erisipela

A agressão ao sistema linfático é comum, envolvendo diferentes agentes físicos, químicos e biológicos, sendo a manifestação clínica mais intensa quanto maior for o comprometimento primário e acentuado do mesmo. Dependendo da sua profundidade e local que atingem, bem como do agente agressor e do quadro clínico, tem diferentes denominações. A penetração de microorganismos em diferentes tecidos pode levar a infecções superficiais e profundas da pele, cuja gravidade vai depender da virulência do agente agressor e da defesa do hospedeiro, relacionada à sua imunidade.

As linfangites são quadros clínicos de agressão aos linfáticos tronculares superficiais e/ou profundos causados por diferentes agentes. São caracterizadas por hiperemia dos coletores linfáticos superficiais em direção aos linfonodos regionais e podem se apresentar com linfoadenomegalia dolorosa, refletindo o componente inflamatório e/ou infeccioso da doença, passando despercebidas quando comprometem os linfáticos profundos.

A erisipela é a mais freqüente das linfangites, com quadro clínico específico que reflete o acometimento de capilares linfáticos da derme (linfangite superficial difusa), geralmente exuberante, por Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A e, mais raramente, por outras bactérias.